Vragenlijst Corona Corona-vragenlijst Naam Voornaam Achternaam Datum MM slash DD slash JJJJ 1. Had je last van hoestklachten in de afgelopen 24 uur?* Nee Ja 2. Had je last van neusverkoudheid in de afgelopen 24 uur?* Nee Ja 3. Had je last van koorts (boven 38° C) in de afgelopen 24 uur?* Nee Ja 4. Had je last van benauwdheidsklachten in de afgelopen 24 uur?* Nee Ja 5. Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?* Nee Ja 6. Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld?* Nee Ja 7. Heb je een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?* Nee Ja 8. Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld?* Nee Ja Afronding* Deze lijst is naar waarheid ingevuld Δ
